TERMO DE CONCORDÂNCIA E CESSÃO DE DIREITOS DE REPRODUÇÃO 

De acordo com a lei n° 9.610, de 19 de fevereiro de 1998, o(s) autor(es) abaixo assinados, doravante designado(s) CEDENTE, autor da OBRA intitulada “_______________________________”, declara tê-la feito, lido e aprovado-a na sua totalidade e concorda em submetê-la à Extensio: Revista Eletrônica de Extensão, doravante designada CESSIONÁRIA, para avaliação e possível publicação como resultados originais. Esta declaração implica que a OBRA, independente do idioma, não foi submetida a outros periódicos ou revistas com a mesma finalidade.
O CEDENTE declara que a OBRA não infringe direitos autorais e/ou outros direitos de propriedade de terceiros, que a divulgação de imagens (caso existam) foi autorizada e que assume integral responsabilidade moral e/ou patrimonial pelo seu conteúdo perante terceiros. 
O CEDENTE, por meio desta, cede e transfere, de forma gratuita, o direito de reprodução gráfica, divulgação e indexação da OBRA em bases de dados nacionais e internacionais à CESSIONÁRIA, tenha a OBRA o título descrito acima ou título que posteriormente venha a ser adotado, para atender às sugestões de editores e revisores. 
Em adição (necessário se existir mais de um autor), o CEDENTE concorda em nomear _____________________________, telefone ______________, correio eletrônico ________________________________ como o responsável, a quem toda correspondência e separatas deverão ser enviadas.
Instituição: ____________________________________________________________
Centro/curso: _________________________________________	Data: ___/___/_____
Nome do autor	CPF	Correio eletrônico	Assinatura